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第四章 常见慢性病

发表时间:2020-04-28 14:36
第一节 概述


▌一、慢性非传染性疾病的概念


有时也简称为“慢性病”或“慢病”,指一类病程漫长,无传染性,不能自愈,目前也几乎不能被治愈的疾病。


▌二、常见的慢性非传染性疾病


1. 心脑血管疾病:高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中;
2. 营养代谢性疾病:超重、肥胖、2型糖尿病、痛风;
3. 恶性肿瘤;
4. 慢性呼吸系统疾病:慢性阻塞性肺疾病;
5. 精神心理性疾病;
6. 骨质疏松,口腔疾病等。


▌三、截止2012年,慢病死亡占总死亡85%,目前慢性病负担占我国总疾病负担的70%。


▌四、慢病主要特点:


①病因复杂,其发病与不良行为和生活方式密切相关;
②起病隐匿,潜伏期较长,没有明确的起病时间;
③病程较长,随着疾病的发展, 表现为功能进行性受损或失能;
④难以治愈,疾病一旦发生,表现为不可逆转,很难彻底治愈;
⑤预后较差,疾病后期致残率和致死率高,已经成为全球死亡与疾病负担的主要病因。


▌五、慢病的主要危险因素:


吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏体力活动、其他因素(不良心理精神因素、自然环境和社会环境因素等)。


慢性病危险因素的多向协同作用主要表现为:一因多果,一果多因, 多因多果,互为因果。


▌六、慢性病主要社会危害:


1、慢性病严重危害居民健康;
2、慢性病不断加重经济负担



第二节 恶性肿瘤

▌一、恶性肿瘤定义及分类


1、恶性肿瘤,即癌症,是一大类疾病的统称。

2、共同特征:体内某些细胞丧失了正常调控,出现无节制的生长和异常分化,并发生局部组织浸润和远处转移。
3、分类:上皮性癌、非上皮性的肉瘤及白血病。


▌二、恶性肿瘤流行状况


1、肺癌居恶性肿瘤第一位,乳腺癌居女性发病第一位。
2、2015年,恶性肿瘤发病率前10位:肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、脑肿瘤、胰腺癌、甲状腺癌。
3、60 岁以下男性,肝癌最常见和死亡率最高的恶性肿瘤,60~74 岁
男性肺癌和胃癌高发,75 岁以上男性肺癌高发。
4、30 岁以下,女性甲状腺癌发病率最高,30-59 岁女性乳腺癌高发,60岁以上女性则是肺癌高发。乳腺癌是45岁以下女性最常见恶性肿瘤死因 ,其次是肺癌。
5、男性和女性肿瘤的高发阶段是 60~74 岁。


▌三、恶性肿瘤的危险因素


1、吸烟:是多种恶性肿瘤主要或重要的危险因素
2、HBV感染:慢性肝炎、肝硬化和肝癌的主要原因。其他与人类恶性肿瘤有关的病毒包括:人乳头瘤病毒与宫颈癌;巨细胞病毒与卡波西肉瘤;EB病毒与Burkitt淋巴瘤、免疫母细胞淋巴瘤和鼻咽癌。
3、膳食不合理
4、职业危害:石棉致肺癌和间皮瘤;苯与白血病;砷与肺癌和皮肤癌
5、其他环境因素:电离辐射等


▌四、恶性肿瘤的筛查和早期诊断


1、恶性肿瘤的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高五年生存率的主要策略。
2、乳腺癌的的筛查流程是乳腺超声检查、乳腺X线检查(俗称钼靶)、乳腺穿刺活检。
3、宫颈癌的筛查流程是乳头状病毒检查(HPV)、脱落细胞检查(TCT)。
4、大肠癌的发病上升趋势明显,危害日益严重,且通过筛查可有效降低其死亡率。常见的筛查手段包括便潜血、肿瘤标志物、肠镜检查。
5、对于乙型肝炎病毒感染者,恰当使用甲胎蛋白测定,有可能降低肝癌死亡率。



第三节 高血压


▌一、概念:


是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病。是冠心病、脑血管病、肾病发生和死亡的最主要的危险因素。2012年我国18岁及以上成年人,高血压患病率为25.2%。


城市高于农村,男性高于女性,随年龄增加而显著增高。


整体上看,我国高血压的知晓率、治疗率、控制率呈上升趋势,但依然处于较低水平。


▌二、高血压诊断标准:


经非同日 3 次测量血压,收缩压大于等于140mmHg,和(或)舒张压大于等于 90mmHg。


(1) 白大衣高血压:患者到医疗机构测量血压高于140/90mmHg,但动 态 血 压 24 小 时 平 均值 < 130/80mmHg 或 家 庭 自 测 血 压< 135/85mmHg。


(2) 隐性高血压:患者到医疗机构测量血压<140/90mmHg,但动态血压24小时平均值高于130/80mmHg或家庭自测血压>135/85mmHg。


▌三、血压测量标准方法:


血压测量方式有三种诊室血压、自测血压、动态血压。


一般来讲,诊室血压水平高于自测血压和动态血压 24 小时平均水平。
自测血压水平接近动态血压 24 小时平均水平。


▌四、诊室血压测量方法:


①仪器:水银柱式血压计或电子血压计;
②袖带:袖带大小合适,至少覆盖上臂的 2/3;
③准备:在测量前 1小时内,避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟等,需要至少安静休息5 分钟。
④被测量者应坐于有靠背的座椅上,裸露右上臂, 上臂及血压计与心脏处同一水平。
⑤将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5cm,听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处,放在袖带外面。
⑥在放气过程中仔细听柯氏音,收缩压读数取柯氏音第I音,舒张压读数取柯氏音第V音(消失音)。
⑦确定血压读数:所有读数以水银柱凸面的顶端为准,读数取偶数,电子血压计以显示血压数据为准。
⑧间隔 1~2分钟重复测量,取两次读数平均值记录。如收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上应再次测量。以三次读数平均值作为测量结果。


▌五、自测血压方法:


①对新诊断高血压者,建议家庭自测血压连续7天,每天早晚各一次,每次测量3遍;去掉第一天血压值,计算后6天血压值,根据后6 天血压平均值,为治疗决定提供参考。
②血压稳定后,建议每周固定一天自测血压,于早上起床后1 小时,服降压药前测量坐位血压。
③血压不稳定或未达标者,建议增加自测频率。推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计。


▌六、动态血压


1、概念:指患者佩戴动态血压监测仪记录的 24 小时血压。
2、标准:动态血压是指患者佩戴动态血压检测仪记录的24小时血压。动态血压的正常值国内参考标准为:24 小时平均<130/80mmHg,白昼平均值<135/85mmHg,夜间平均值<125/75mmHg。


▌七、高血压危险因素:


高血压危险因素较多,比较明确的是:超重/肥胖或腹型肥胖、高盐饮食、长期过量饮酒、长期精神过度紧张。我国人群高血压发病的主要危险因素有:


1、高钠、低钾膳食 (最重要)
2、体重超重或肥胖
①BMI≥24kg/m2,高血压危险是体重正常者的3~4倍,患糖尿病的危险是体重正常者的2~3倍,具有两项及以上危险因素者患高血压及糖尿病危险3~4倍;
②BMI≥28 kg/m2 ,90%以上患上述疾病,或有危险因素聚集;
③男性腰围≥90cm,女性≥85cm者患高血压的风险是腰围正常者的3.5倍,患糖尿病危险2.5倍,具有两项及以上危险因素者患高
血压及糖尿病危险为正常体重者的 4 倍。
④BMI每年增加3,4年内发生高血压的风险,男性增加50%, 女性增加57%。
⑤饮酒:如果每天平均饮酒>3个标准杯(1标准杯相当于12g 酒精,约合360g啤酒,或100g葡萄酒,或30g白酒),收缩压和舒张压分别平均上升3.5mmHg与2.1mmHg,且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。
⑥其它危险因素,如遗传、性别、年龄、工作压力、心理因素、高脂血症等。



第四节 2 型糖尿病

▌一、糖尿病概念:


是由多种病因引起的代谢紊乱,其特点是慢性高血糖,伴有胰岛素分泌不足和(或)作用障碍,导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱,造成多种器官的慢性损伤、功能障碍甚至衰竭。


▌二、糖尿病分型:


1 型、2 型、其他特殊类型、妊娠糖尿病。


▌三、糖尿病诊断标准:


(1) 我国目前采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准,即血糖升高达到下列三条标准中的任意一项时,就可诊断患有糖尿病。
①糖尿病症状+任意时间血糖葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或;
②空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或;
③口服葡萄糖耐量试验(OGTT)实验中,餐后2 小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。


(2) 糖尿病的诊断应尽可能依据静脉血浆血糖,而不是毛细血管血的血糖检测结果。


(3) 糖化血红蛋白(HbA1C)


HbA1C优点(重点):结果稳定,不受进食时间及短期生活方式改变的影响;变异性小;检查不受时间限制,患者依从性好。2010 年,ADA指南将HbA1C≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一。但HbA1C<6.5% 不能排除糖尿病。


▌四、2 型糖尿病的流行病学


1、2013 年成人糖尿病患病率约为 10.9%;
2 、 空 腹 血 糖 5.6~6.9mmol/L 和 ( 或 ) 糖 耐 量 试 验 2h 血 糖7.8~11.0mmol/L的糖尿病前期病人约35.7%,未来约有 1/3的人如果不进行生活方式的干预,最终必然会走上糖尿病这条路。
3、2 型为主,占 90%;
4、男性多于女性;满汉较多,藏族较低;
5、经济发达地区明显高于不发达地区,城市高于农村;
6、未诊断的糖尿病患者人群基数较大,约占总数的 63%;
7、肥胖和超重糖尿病患者显著增加;
8、糖尿病知晓率、治疗率呾控制率仍相对较低。


▌五、2 型糖尿病危险因素


1、遗传因素:两型的遗传是各自独立的,2 型糖尿病具有更强的遗传倾向(重点)。中国人相比西方人群易患 2 型糖尿病。

2、肥胖或超重;

3、体力活动不足;

4、膳食因素;

5、早期营养:有人提出生命早期营养不良可导致后来的糖代谢障碍,增加发生IGF和2型糖尿病的危险。低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更容易发生糖尿病。
6 、 糖耐量损害:如果 IGT 伴有以下因素, 即原空腹血糖≥5.0mmol/L, 餐后 2 小时血糖≥9.4mmol/L,BMI>25,腹部肥胖和空腹胰岛素水平增加等,更容易转化为糖尿病。
7、胰岛素抵抗(IR):是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低 于预期正常水平的一种现象,常伴有高胰岛素血症。胰岛素抵抗是2型糖尿病高危人群的重要特征之一。在糖耐量正常或降低的人发展为2型糖尿病的过程中,循环胰岛素水平起主要作用。空腹胰岛素水平高的人更容易发展为IGT或2型糖尿病。肥胖者发展为2型糖尿病前,先有胰岛素抵抗出现。
8、高血压及其他易患因素。



第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病


▌一、冠心病概念:


冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,又称缺血性心脏病,是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞,或在此基础上合并痉挛,以及血栓形成,引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化。


我国心血管发病率存在着明显差异,北方省市普遍高于南方城市。冠心病是全球性重大健康问题。2006 年,世界卫生组织公布的全球前 5 位疾病负担,冠心病在男性为第二位,女性为第三位。


▌二、冠心病分型5型:


无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。2类:急性冠脉综合征(包括不稳定心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死)和慢性冠脉病(包括稳定型心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和心力衰竭)。


▌三、诊断:


典型的心绞痛,或发生心肌梗死,临床可基本明确诊断。


▌四、典型的心绞痛特点:


诱因(体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷、心动过速);部位及放射部位(胸骨体上中段的后方,也可在心前区,放射至左肩、内侧臂至小指及无名指,或至颈部、咽部、下颌骨;心前区范围如手掌大小、界线不清);性质(压迫、紧缩或发闷,有时有窒息和濒死感);持续时间及缓解(疼痛出现后,常逐渐加重,1-5分钟缓解,偶尔长达15分钟,休息或舌下含化硝酸甘油而缓解)。


▌五、急性心梗症状:


胸痛较心绞痛更剧烈,呈压榨性或绞榨性,难以忍受,有濒死感,烦燥不安;部位及放射部位与心绞痛相同,持续时间持久,多在半小时至几个小时或更长,休息和含化硝酸甘油不能缓解,常需要使用麻醉性镇痛剂。诊断:典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶的升高。多层螺旋CT冠状动脉成像,日益成为冠状动脉检查的重要手段。


▌六、冠心病流行病学


我国心血管病死亡率曾明显上升趋势,心血管病死亡率和死亡构成比均居首位。


与欧美等西方国家相比我国人群冠心病发病率较低,而卒中发病率较高,冠心病、卒中发病率存在较大的地域差异。


▌七、冠心病的危险因素:


①高血压
②血脂异常和高胆固醇血症
③超重和肥胖
④糖尿病
⑤生活方式 :吸烟、饮食、体力活动和饮酒。
⑥多种危险因素的联合作用 :具有三种危险因素的个体(血清胆固醇≥6.46mmol/L,舒张压≥ 90mmHg,有吸烟史) ,比没有这三种因素人高 8 倍。
⑦其他,如家属史;精神紧张、焦虑等。



第六节 脑卒中

▌一、脑卒中概念:


指一组发病急骤的脑血管病。又称急性脑血管病事件。包括:蛛网膜下腔出血、脑出血和脑梗死,中医称中风。


由于脑出血和脑梗死有许多共同危险因素,在我国也远较蛛网膜下腔出血多见,因此日常所称脑卒中主要指此两类疾病。


心脑血管疾病:脑卒中和冠心病。


▌二、脑卒中脑梗死:


也称缺血性脑卒中,指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧,引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化,出现相应的神经功能缺损。分为:脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。


临床表现:安静起病,病情几小时几天达高峰,栓塞数秒至数分钟达高峰,局灶性神经功能缺损的症状体征。


▌三、脑出血:


是指非外伤性脑实质内的出血。


临床表现:在情绪激动或活动时急性起病,突发局灶性神经功能缺损。


▌四、蛛网膜下腔出血:


指脑组织表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔。颅内动脉瘤和脑血管畸形是最常见原因。


临床表现:突发剧烈头痛,持续不能缓解或进行性加重;多伴恶心、呕吐;可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状,少数出现癲痫发作;突出体征是脑膜刺激征明显。头颅CT诊断首选。


▌五、脑卒中的危险因素:


1、不可变因素:年龄、性别、种族和家族遗传;
2、可改变因素:高血压(是脑出血和脑梗死最重要的危险因素)、心脏病(心房纤颤)、糖尿病(脑血管病危险因素)、血脂异常(总胆固醇过低小于4.1可增加出血性脑卒中死亡的危险)、吸烟、酗酒、颈动脉狭窄、肥胖。
3、其他因素:高同型半光氨酸、代谢综合征、缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药、促凝危险因素。大量研究已经证实血清胆固醇、低密度脂蛋白升高,高密度脂蛋白降低与缺血性脑血管病有密切关系。



第七节 慢性阻塞性肺病(COPD)死亡第 4 位


▌一、COPD 概念:


是一种以气流受限为特征的疾病,其气流受限不完全可逆、进行性发展。


COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时,可诊断为COPD, 无气流受限,则不能诊断。


▌二、COPD 临床表现:


Ø 慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重。
Ø 咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,少数病例咳嗽不伴咳痰
Ø 气短或呼吸困难(是COPD标志性症状)
Ø 喘息和胸闷
Ø 全身症状:体重下降、食欲减退、精神抑郁;
肺功能检查:吸入支气管扩张剂后FEV1/FEVC<70%(不完全可逆性气流受限)。


▌三、COPD 危险因素:


个体因素(遗传、支气管哮喘和气道高反应性)、环境因素(吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染)。


▌四、COPD诊断标准:


存在不完全可逆气流受限是诊断的必备条件,
1、肺功能测定指标是诊断COPD癿金标准。
2、用支气管舒张剂后:FEV1/FVC%<70%可确定为不完全可逆性气流受限;


▌五、实验室检查及其他监测指标:肺功能检查、胸部X线检查、血气检查。



第八节 其他常见慢性病


▌一、概念:


超重是指体重超过了相应身高所对应的正常标准,且介于正常和肥胖之间的身体状态,肥胖则是指体重在超重的基础上继续增加,并达到相应身高所对应的另一个标准后所 呈现的一种超体重身体状态。


▌二、体质指数(BMI):


目前,用来判断超重或肥胖的指标主要是体质指数(body mass index.BMI),它是一种计算身高比体重的指数,计算方法是体重(kg)与身高(m)平方的比值,单位是(kg/m2)。目前我国成人BMI 的切点为:18.5≤BMI<24kg/m2 为正常24kg/m2≤BMI<28kg/m2 超重, BMI≥28kg/m2 为肥胖。


▌三、骨质疏松的主要危险因素


包括性别、年龄、种族、身材、体重、家族骨折史、钙和维生素D摄入量、每日日照时长、活动量、吸烟史、饮酒、饮茶或咖啡、过早绝经、绝经时间、绝经后是否激素替代治疗、怀孕次数、患影响骨代谢的疾病、应用影响骨代谢的药物等。骨质疏松症的高危人群主要分布在绝经后的女性和50 岁以上男性, 其次是钙和维生素D缺乏吸烟、过量饮酒和咖啡、身体活动少性激素低下等人群。


▌四、口腔健康


1、2010年WHO提出口腔健康包括:“无口腔面部慢性疼痛、口咽癌、口腔溃疡、先天性缺陷如唇腭裂、牙周(牙龈)疾病、龋病、牙齿丧失以及影响口腔的其他疾病和功能紊乱。”


2、判断口腔健康的标准包括以下三个方面,即具有良好的口腔卫生、健全的口腔功能,以及没有口腔疾病。


3、口腔健康应具备以下要素:
(1) 没任何疼痛和不适。
(2) 良好的功能:咀嚼、吞咽和语言功能。
(3) 心理方面:外观正常、不影响自尊、个人满意。
(4)社会方面:不影响社会交流。


口腔检查在中国慢性病防治工作规划(2012-2015 年)中列为体检必查的项目


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